2026年10月31日，记者从贵州贵遵律师事务所获悉：某市中级人民法院近日对该所代理的一起驾乘人员意外伤害保险合同纠纷案作出终审判决：驳回某保险公司上诉，维持原判。钱某因交通事故受伤，应当获得各项赔偿26万元，后申请理赔，保险公司仅同意支付16万余元，差额达9万余元。后该案件在贵遵律师的帮助下，二审判决维持原判，钱某最终获得各项赔偿26万余元。

案情回顾：一场事故引发保险理赔标准之争

2025年7月5日，钱某乘坐案外人刘某驾驶的车辆，行驶至某市某区某社区时，因车辆操作不当冲出道路堡坎坠至广场，造成驾驶员及车上乘客受伤。钱某被送往医院住院治疗104天。后经鉴定，钱某所受之伤构成一处九级伤残、两处十级伤残。

事故发生后，钱某向某保险公司申请理赔遭拒，遂委托贵遵律师代理诉讼，将保险公司诉至某区人民法院。该案通过开庭审理，一审判决某保险公司赔偿钱某医疗费5万余元、住院生活补助1万余元、残疾赔偿金19万余元、交通费300元，共计26万余元。

随后，某保险公司不服提起上诉，主张残疾保险金应按保险合同约定的《人身保险伤残评定标准及代码》核算，仅同意支付医疗费5万余元、住院津贴1万余元、交通费0元、按合同约定标准计算的残疾保险金10万元，共计16万余元。

二审焦点：格式条款是否成为“免责王牌”？

二审中，残疾保险金应按何种标准计算成为首要争议。保险公司称，保险合同明确约定残疾保险责任需符合《人身保险伤残评定标准及代码》。按该标准，九级伤残对应给付比例为20%，以保额50万元计算，残疾保险金最高为10万元；一审采用《人体损伤致残程度分级》按22%比例计算残疾赔偿金19万余元，属适用标准错误，并申请按合同约定标准重新鉴定。

钱某的代理律师赵维凤、张绍明在答辩中回应指出，案涉“如意行驾乘人员综合保险”系保险公司提供的格式合同。合同中关于按《人身保险伤残评定标准及代码》评定伤残并按比例给付的约定，因该标准伤残评定等级更严、给付比例更低，直接减轻了保险人的赔偿责任，属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款及《最高人民法院关于适用〈保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定的“免除保险人责任的条款”。保险公司在原审中未提供证据证明其在投保时对该条款尽到提示和明确说明义务，该条款对钱某不生效。

代理律师同时提出，《人体损伤致残程度分级》系最高人民法院、公安部等五部委联合出台的全国统一司法鉴定通用规范，效力高于作为保险行业标准的《人身保险伤残评定标准及代码》。案涉《司法鉴定意见书》由具有合法资质的鉴定机构依法定程序作出，检材真实完整，结论客观；保险公司未能提供证据证明存在重新鉴定的法定情形。

此外，针对保险公司提出的交通费300元超出保险范围、医疗费未区分2000元限额规则、诉讼费分配不当等主张，代理律师抗辩认为，保险合同约定“附加交通出行不便补助600元、每次赔偿限额300元”，原审按限额支持300元并无不当；原审已查明门诊费仅46元，未超过2000元门诊限额；钱某一审主张各项损失30万余元，原审在保险合同范围内支持26万余元，完全符合法律规定，依法应当予以支持。

终审落槌：保险理赔缩水不成立，伤者获赔26万元

该案通过某市中级人民法院审理，二审法院采纳了钱某代理律师的抗辩意见，作出“驳回上诉，维持原判”的终审判决。钱某最终获赔各赔偿26万余元。

据该案承办律师张绍明介绍，该案裁判涉及三项规则：一是保险行业标准不能对抗司法通用鉴定标准；二是“比例赔付”条款属于免除保险人责任的条款，保险人须尽提示说明义务，否则不产生效力；三是重新鉴定申请须符合法定条件，仅对鉴定结论提出异议，但无证据证明存在法定情形的，法院依法不予准许。

代理律师同时提示，消费者购买意外伤害保险时，应关注伤残评定标准、赔付比例、免赔额等涉及减轻保险人责任的条款。发生保险事故后，应及时固定证据，依法维权。 （王小红 王双双）